Lire au préalable la procédure sur la facturation AMO :
Créer un dossier en facturation ou tiers-payant AMO en Sesam-Vitale

 

Ne pas facturer trop tôt après réception de l'accord de PEC. Certaines mutuelles, comme Almerys, imposent un délai d'au moins 2 jours sinon elles rejettent la facture.

 

Ociane oblige les opticiens à télétransmettre la part AMC. Si elle n'est pas télétransmise alors que vous avez pratiqué le tiers-payant, c'est le client qui se fait rembourser. C'est une gestion séparée. Vous la trouverez dans la liste des AMC SV sous ce numéro 434243085 mais il vaut mieux, toujours, vérifier sur la carte mutuelle papier qui fait foi.

 

Pour pratiquer la facturation AMC, il faut

1. Connaître le mode de gestion de la mutuelle du client : 

   Voir : Détermination du mode de gestion unique / séparé de la complémentaire
    
   1. s'il s'agit d'une mutuelle en gestion unique, c'est le régime obligatoire qui le gère et la convention sera présente, normalement, dans la table des conventions d'iVoirNet.
        
   2. s'il s'agit d'une mutuelle en gestion séparée, la convention n'est peut-être pas présente car cela dépend des accords signés entre les représentants des opticiens ou audioprothésistes, et les mutuelles.
      Ivoirnet a un accord avec la FNMF (Mutualité Française), afin de vous agréer automatiquement lors de votre passage au mode SV sécurisé et de vous importer leur liste de conventions. Sont importées également, lors de l'installation, les conventions d'Actil, Almerys, iSanté, Korelio, et SP Santé (géré par Area Santé).
      Pour savoir qui pratique la télétransmission SV :
      Liste des AMC en SV
       
      Chaque mutuelle, acceptant la DRE avec les Opticiens et/ou Audioprothésistes, propose ses tables de conventions. Elles s'importent (ou se mettent à jour) automatiquement à chaque télétransmission, via Area Santé. Mais, en théorie, les mutuelles les proposent en libre téléchargement sur leur site, ainsi que le site de l'association Inter-AMC, ou peuvent vous les envoyer par mail.
      Il est donc possible de créer des conventions manuellement ou importer un fichier reçu par mail ou téléchargé depuis un site Internet : Créer ou importer une convention
        
      Depuis la version 1.79 d'Ivoirnet début janvier 2021, les conventions sont cherchées dans un annuaire AMC en ligne. Le but étant, à terme, de remplacer les tables de convention.
      Malheureusement, début janvier 2021, l'annuaire AMC n'est pas renseigné pour les spécialités Opticiens et Audioprothésistes. Les tables de convention sont donc toujours d'actualité.
       
       

2. Vérifier ou saisir les informations de la mutuelle dans l'onglet "AMC" :

   Certains cas n'ont pas besoin de saisie :
    
   Par défaut les informations de l'onglet "AMC" ne sont pas saisissables car remontées de la carte Vitale ou d'ADR. Cela permet de ne rien avoir à saisir (ou presque) pour une C2S, mais aussi avec la MSA ou la CAMIEG quand elles gèrent les deux parts.
   Si des informations de mutuelle sont dans la carte Vitale, ou retournées par ADR, elles sont déjà visibles dans la fiche Client, onglet "Infos Vitale/ADR" puis "droits AMO/AMC".
    
   Exemple d'infos de part complémentaire en gestion unique pour la CAMIEG, envoyées par ADR, et qui s'affichent dans l'onglet AMC en cochant juste "Télétrans AMO/AMC" :
    
   
    
   

   Ici, les infos de mutuelle sont déjà présentes (numéro identifiant et dates de validité). On peut simplement saisir le numéro de PEC (si existant), avec un montant éventuel global, s'il s'agit d'un forfait.
   
    
   Si les informations mutuelle sont à saisir, il faut d'abord modifier la "Pièce justificative AMC" de l'onglet "Remboursement" et indiquer que l'on prend les informations depuis une carte mutuelle papier :

   
    
   L'onglet AMC s'ouvre automatiquement pour permettre la saisie, par défaut en mode de Gestion séparée (car la plus fréquente) :
    
   

    
    
   Que ce soit en gestion unique ou séparée, l'onglet "AMC" dans le "Récapitulatif" doit être renseigné avec au moins :
    

   1. Type de gestion (unique/séparé);
       
   2. Un numéro identifiant la mutuelle, soit :
       
      • MUTNUM en gestion unique = numéro et terme "MUTNUM" que l'on peut trouver sur les cartes mutuelle.
         
      • N° AMC en gestion séparée, mais ce numéro peut aussi être rempli, en complément, en gestion unique = l'expression n'est pas retrouvée en carte mutuelle car le numéro attendu peut être noté sous forme d'un code préfectoral, un n° Siren, un RNM, n° AMC, n° DRE ou n° de télétransmission;
        Avec la consultation de l'annuaire AMC, le type de convention et un critère secondaire sera à observer sur la carte mutuelle s'ils sont présents, et surtout pour Almerys, si le n° AMC est 98532001.
        Exemple de carte mutuelle avec le type de convention "AL" et le critère secondaire (CSR) A60 à indiquer dans l'onglet "AMC", zone "critère secondaire".
        Voir : Recherche de convention chez Almerys depuis juillet 2021
         
        
         
         
         
        Si la carte mutuelle a un code datamatrix et que vous avez un lecteur de code barre ou douchette, ces informations peuvent être remplies automatiquement. Voir :
        Datamatrix : remplir les informations AMC par lecture du code sur la carte mutuelle
         
         
   3. Dates d'ouverture des droits (souvent du 1er janvier au 31 décembre de l'année en cours)
       
       
   4. N° de prise en charge :
      • A rajouter obligatoirement en DRE. Ce n'est pas forcément le "n° de PEC" visible sur l'accord de PEC qu'il faut indiquer ici. Cela peut être un numéro de dossier ou une "référence" (SP Santé) ou "n° Almerys" (Almerys accepte autant le "n° Almerys" que le "N° de PEC" inscrits sur l'accord de prise en charge).
        Il doit être saisi AVEC les 0 à gauche et les caractères non numériques s'il y en a ! Cause de nombreux rejet s'il n'est pas reconnu par l'organisme
         
      • Il n'est pas obligatoire en gestion unique (mais il faudra quand même en mettre un quelconque si vous avez un forfait global à indiquer dans "Montant PEC à ventiler").
         
        Exemple de gestion unique (CAMIEG), avec des informations en cartes Vitale ou enregistrées dans Ivoirnet lors d'un premier passage :
         
        
         
        Exemple de gestion unique (CAMIEG), avec des informations saisies manuellement :
         
        
         
        Exemple de gestion séparée (Almerys), les informations sont forcément à saisir manuellement ou via le code Datamatrix :
         
        
         
3. On peut rajouter :
    
   
   • n° d'adhérent, selon les contrats en gestion séparée, ou les garanties, en gestion unique (sous forme de O et N pour Oui et Non, comme sur les cartes mutuelle)
      
   • montant Pec à ventiler : uniquement si vous avez un forfait global. Ce montant n'est dispatché sur les lignes d'articles et décompté du solde qu'après la sécurisation.
     Un n° de PEC est obligatoire si vous indiquez un montant PEC à ventiler.
      
   • indicateur de traitement (ISANTE) : précisé dans certaines conventions, et pas toujours demandé. C'est un code qui indique le type d'accord (TP et/ou HTP), ainsi que l'acceptation de la DRE de rectification ou non.
     Seul ISanté demande la valeur 23 actuellement.
      
      

4. Exemples de carte mutuelle et d'informations à saisir :

   • carte mutuelle FNMF
   • carte mutuelle FFSA 
      

5. En revenant dans l'onglet "Remboursement", les cases "Facturation AMC" et "Tiers-Payant AMC" sont cochées.
   
   En effet, la facturation AMC avec télétransmission est prise en compte dès que l'on coche la case "Facturation AMC". La case "TP AMC" apparaît à la suite, cochée par défaut. Signification :

   1. Case TP AMC cochée, le tiers-payant est demandé : Vous avancez les frais. Le solde déduira, en fin de sécurisation, le montant AMC.
       
      
       
   2. Si vous décochez la case TP AMC, vous passez en facturation hors tiers-payant (HTP) : le client se fera rembourser.
       
      
       
      La plupart des mutuelles n'acceptent pas le HTP. Voir Comment déterminer le type d'accord sur la convention AMC (SESAM-Vitale)
      

 

Colonne "Montant AMC" :

Elle apparaît aussi avec la case "Facturation AMC" :
 

 
Y saisir les montants remboursés par la complémentaire. Cela sera plus facile si vous avez vérifiez les droits avant :
 

 
La colonne en rose plus claire avec le nom de la mutuelle (ici une mutuelle de test) apparaît après la vérification des droits. Elle reste vide tant que la sécurisation n'a pas eu lieu.
 
 

• Si vous avez des montants de PEC par article, indiquez-les, ligne par ligne.
  Il est très important de respecter l'accord de PEC reçu, à la lettre, pour éviter tout rejet.
  Vous ne pouvez cumuler un montant global à ventiler et des montants ligne par ligne.
   
• Si vous avez des montants ligne par ligne, cette colonne doit toujours contenir les montants de la mutuelle, même si vous avez vérifié les droits et qu'une colonne au nom de la mutuelle s'est créée à côté, sans montant.
  Il n'y a que lors d'une C2S ou d'un montant PEC à ventiler que la colonne Montant AMC reste vide.
   
• Si vous avez oublié de remplir la colonne Montant AMC et que le récapitulatif AreaFse apparaît sans montant au moment de signer, vous avez encore la possibilité d'ajouter les montants dans la fenêtre, avant de signer. Ivoirnet le prendra en compte dès la sécurisation terminée.
   
  
   

 

Vérif des droits, Sécurisation et recherche de convention

 

Après avoir lancé la Vérification des droits ou la Sécurisation du dossier, une recherche de la convention applicable, avec les informations présentes dans l'onglet AMC, a lieu.

1. Tout d'abord, un appel à l'annuaire AMC en ligne : Accès à l'annuaire AMC lors de la facturation AMC en SESAM-Vitale
    
2. Si l'annuaire n'a pas trouvé la mutuelle, une recherche dans les tables de convention s'effectue.
   • Si la convention est trouvée, une fenêtre liste les conventions correspondant aux informations de l'onglet "AMC".
   • Si aucune convention n'est trouvée, le message :
      
     "Pas de convention trouvée/sélectionnée, l'envoi d'une DRE n'est pas possible."
      
     vous avertit et la facturation ne peut se poursuivre avec les informations saisies. 
      

Si la convention est trouvée, il faut donc la sélectionner et pousuivre jusqu'à cliquer sur le bouton "Signer", au bas de la fenêtre AreaFSE récapitulant la facturation.

Exemple avec une ligne, Almerys (plus d'actualité en juillet 2021 avec le n° AMC 98532001 seul) :

 

Exemple avec plusieurs lignes de convention, ici en gestion unique (type convention = RO).
Chercher le libellé ou le critère secondaire qui définit la mutuelle. Ici le critère secondaire affiche les caisses de régime obligatoire avec qui cela fonctionne : code régime 04 (SNCF), et les codes caisse qui peuvent s'appliquer 110, 120, 220 et 400. Les ???? remplacent les 4 numéros du code centre pour signifier qu'ils sont tous valables :

Bien cliquer sur une des lignes avant de faire OK, sinon aucune convention n'est prise en compte. Un message vous en avertira.

 

Autres exemples de saisies et affichage de conventions :
Erreur -1300 : Nombre de résultat trop grand merci d'affiner votre recherche (exemple Almerys)

Une convention peut ne pas être trouvée si, en gestion séparée, vous n'avez pas coché "TP AMC". Seules les mutuelles de la FNMF (Mutualité Française) ont signé un accord de hors tiers-payant avec l'optique en DRE. Pour Actil, Almerys, Korelio, I-Santé, SP Santé, vous serez obligés de pratiquer le tiers-payant.

 

Exemple de récapitulatif AreaFse avec facturation AMC :

 

Exemple dans Ivoirnet, dossier sécurisé :

Une fois le dossier sécurisé, vous n'avez pas de papier à imprimer pour les organismes d'Assurance Maladie (sauf pour SP Santé ou peut-être d'autres mutuelles, voir ci-dessous).

 

Pour télétransmettre le dossier :

Télétransmettre et faire son suivi en SESAM-Vitale

 

Voir aussi :

Cas particulier de la DRE SP Santé en SESAM-Vitale

iSanté : indicateur de traitement AMC 23 à indiquer (22 si réenvoi en DRE seule)

Datamatrix : remplir les informations AMC par lecture du code sur la carte mutuelle

Dossier CMU en mode Sesam-Vitale ou Dégradé

MSA en SESAM-Vitale

CAMIEG RO / RC + Energie Mutuelle (ex Mutieg) en Sesam-Vitale

Comment faire le TP AMO et le HTP AMC sur une facture en Sesam-Vitale ?