Pour les cas de CMU Complémentaire (ou CMU-C) ou Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S), le client peut vous présenter son attestation papier de droit, que les informations soient en carte Vitale ou pas, que le client ait une carte Vitale ou pas.

• Pour les contrats jusqu'au 01/11/19 : ce sera une attestation de CMU complémentaire
• Pour les contrats à partir du 01/11/19 : ce sera une attestation de C2S

 

ADR est appelé en automatique pour les bénéficiaires de C2S, si la carte Vitale est dans le lecteur. Il faut donc bien laisser les pièces justificatives AMO et AMC sur "Les droits ont été récupérés sur ADR" dans le dossier et vérifier les droits. Rien de plus !

Avec l'appli carte Vitale, ADR est, de toute façon, appelé à la suite. Par contre, la pièce justificative AMO est sur "Application carte Vitale", tandis que la pièce justificative AMC est sur "Les droits ont été récupérés sur ADR".
Vérifier les droits suffit également.

Sans carte Vitale ni application sur smartphone, il faut juste bien penser à cliquer sur "Consulter droits (ADR)" dans la fiche client afin que le dossier soit bien paramétré dès le départ. Pas de libellé taux exo à indiquer avec ADR en dégradé.

 

 

Si ADR ne retourne pas d'information de C2S mais que vous avez l'attestation papier avec des dates valides, vous pouvez directement aller à l'étape "SAISIE MANUELLE".

 

Dans l'onglet "Info Vitale/ADR", à la lecture de la carte (ou de l'appli) ou au retour d'ADR

1. Vérifiez bien si les informations de CMU/C2S sont déjà indiquées ou pas, et si les droits sont ouverts dans :
   
   
   • "Données mutuelle AMO (gestion unique)" : dates début et fin de la "Période de droit AMC"
     ou
   • "Code service AMO bénéf.", dates Début de service / Fin de service
     ou
   • "Donnée complémentaire AMC (gestion séparée)" : Début droit AMC / Fin droit AMC.
     Cas théoriquement possible exclusivement avec la carte Vitale, mais jamais rencontré.
      
      
2. Plusieurs situations de C2S sont possibles :
   
   
1. Soit les informations apparaissent dans la colonne "Données mutuelle AMO" en cas de gestion unique :
    
   
    
    
2. Soit elles s'affichent au niveau du "Code service AMO bénéficiaire", tout en bas.
    
   C'est le cas le plus simple : Il n'y aura rien à remplir dans l'onglet "AMC" du dossier car la situation de C2S est automatiquement détectée.
   Il faudra juste vérifier les droits.
   
   
    
    
3. Soit en Gestion unique avec un code service AMO :
    
   Le code service AMO est prioritaire dans ce cas.
    
   
    
4. Soit dans la colonne "Données complémentaire AMC", en cas de gestion séparée (cas jamais rencontré) :
   
   
    

 

Dans le dossier :

Selon les situations décrites dans la fiche client, l'onglet AMC est :

• soit prérempli par la lecture de la carte Vitale ou ADR, dans les cas 1) et 3) et 4),
   
• soit vide, et doit rester vide, dans le cas 2),
   
• soit à remplir manuellement si la C2S n'est pas en carte Vitale ou qu'ADR ne ramène pas de situation de C2S ou ne fonctionne pas.
   

Cas 1, MUTNUM

L'onglet est prérempli en gestion unique. Nous indiquons l'attestation particulière de C2S et vérifions que les droits sont valides :

 

 

Cas 2 avec code service AMO seul :

Il faut juste vérifier les dates si vous ne l'avez pas fait dans la fiche Client mais si les cases "TP AMO", "Facturation AMC" et "TP AMC" sont cochées dans l'onglet "Remboursement", les dates sont valides, la situation de C2S est reconnue.

 

 

Dans tous les cas sauf le 2) (Code Service AMO qui détecte automatiquement la situation de C2S) :

1. Pièce justificative AMC
    
1. En SESAM-VITALE
   
   
   1. ADR en mode auto a ramené des infos de C2S lors de la lecture carte Vitale
      => ne touchez pas aux pièces justificatives AMO ou AMC, qui doivent rester sur "Les droits ont été récupérés sur ADR".
      Si l'assuré vous a présenté son smartphone, la pièce justificative AMO est sur "Application carte Vitale" et l'AMC sur "...ADR"
       
   2. La carte vitale a des informations de C2S
      => Pièce justificative AMC = "Le PS a vérifié les droits sur la carte vitale" (valeur par défaut)
       
   3. Il n'y a aucune information.
      => Pièce justificative AMC à mettre sur "Le PS a vérifié les droits sur un autre support de droit..."
       
2. En DEGRADE, donc sans carte Vitale (ni appli carte Vitale) :
    
   1. Consulter les droits ADR dans la fiche Client afin qu'il vous ramène les informations de CMU/C2S comme avec la carte Vitale. Vous n'aurez pas de libellé taux exo à indiquer.
      => ne touchez pas aux pièces justificatives AMO ou AMC, qui doivent rester sur "Les droits ont été récupérés sur ADR"
       
   2. Si ADR ne fonctionne pas, 2 possibilités :
       
      1. La carte vitale a déjà été lue une première fois et les informations de CMU sont notées dans la fiche client
         => Pièce justificative AMC = "L'assuré ne présente aucun justificatif" (valeur par défaut)
          
      2. Il n'y a aucune information.
         => Pièce justificative AMC à mettre sur "Le PS a vérifié les droits sur un autre support de droit..." afin de saisir manuellement l'onglet AMC
          
          
2. Onglet "AMC" à saisir manuellement
    
   
1. Pièce justificative AMC à mettre sur "Le PS a vérifié les droits sur un autre support de droit..." afin de saisir manuellement l'onglet AMC
    
2. Demander au client qu'il vous présente son attestation afin de vérifier les dates.
   Vous pouvez indiquer l'attestation particulière "Complémentaire Santé Solidaire"
   
   
3. Cocher gestion unique  (En gestion séparée, il faut trouver le numéro à indiquer dans le "n° AMC". Cas jamais rencontré jusqu'à présent)
    
4. En gestion unique, le MUTNUM C2S, est :
    
   • soit 99999997, si la caisse de régime obligatoire est gestionnaire du contrat C2S,
      
   • soit le 88888888, si le contrat est géré par une complémentaire privée.
     voir : Choix de l'organisme complémentaire et
     liste des organismes complémentaires gérant la CMU
      
     Exemple des infos en carte Vitale avec le contrat géré par une complémentaire privée :
     
      
5. Indiquez les dates d'ouverture des droits (à vérifier sur l'attestation papier).
    
3. Si les informations proviennent de la carte Vitale, l'attestation particulière n'est pas obligatoire, mais les dates de droit peuvent manquer. A vérifier. Elles peuvent être saisies sans changement de la pièce justificative AMC.

 

Dans tous les cas, en revenant dans l'onglet "Remboursement", si toutes les informations de CMU sont remplies, les 3 cases "TP AMO", "Facturation AMC" et "TP AMC" sont cochées d'office car vous devez, de manière réglementaire, proposer le tiers-payant au client en cas de CMU/C2S. Le client peut le refuser et vous pouvez décocher ces cases.

 

Recalcul des prix au tarif 100% santé / C2S

La C2S s'aligne sur les prix du 100% santé.
Dans l'équipement 100% santé, les prix sont automatiquement au tarif des classes A au retour du catalogue verre et la monture ne peut dépasser 30€. Mais le bouton "Recalcul prix LPP A" permet de les rétablir au cas où ils auraient été modifiés manuellement. 

Si le client désire avoir une monture ou des verres plus chers que ceux proposés dans le panier A, créer un autre équipement avec des prix supérieurs.

 

Vérifier les droits

Le bouton "Vérifier les droits" dans le DEVIS, ou "Vérif des droits" dans l'ACCORD CLIENT, vous permet de calculer et afficher les montants de prise en charge, obligatoire et complémentaire (C2S), ainsi que le nom des organismes en entête de colonne. Cette vérification est à faire AVANT d'imprimer le devis normalisé, afin d'avoir les bons montants sur l'impression et un reste à charge connu.

 

Codes actes C2S en optique

Les codes acte C2S ne diffèrent plus des codes actes classiques à partir du 01/01/2020. Voir Tarifs C2S Optique 2020

 

Prestations remboursées en audioprothèse

Tarifs C2S Audioprothèse 2020

 

Impression du devis

Au 01/012020, seul le devis normalisé est demandé par les caisses pour la C2S. Certaines vous dispensent peut être de leur envoyer. A voir directement avec les caisses.

Il est possible de télétransmettre le devis via SCOR, si demandé par la caisse (non obligatoire), avec le type de document "PJ non prévue dans ce tableau" ou "devis autre".

 

Sécurisation lors de la livraison

Vous pouvez valider et signer, soit en présence de la carte Vitale du client pour une sécurisation SESAM-VITALE, soit sans la carte pour le mode DEGRADE.

Avec l'appli carte Vitale, l'assuré doit représenter son smartphone dès la fiche Client pour que la pièce justificative AMO reste sur "Application carte Vitale", car le contexte de validité de l'application est de 20 minutes. Au-delà, il vous sera redemandé de présenter le smartphone.

Un appel ADR sera refait en automatique. Si vous êtes en mode manuel pour ADR, pensez à consulter à nouveau les droits en fiche client avant de sécuriser le dossier, car les droits retournés par ADR ne sont valables que le jour de l'appel.

En DEGRADE :

• Si vous n'êtes pas SCOR, il faudra envoyer la feuille de soin et la facture, + l'ordonnance, à la caisse du client et le paiement n'interviendra qu'à réception de ces justificatifs papier.
• Si vous êtes SCOR, il suffit d'ajouter la "Feuille de Soin SCOR" à l'ordonnance déjà numérisée et les pièces justificatives seront télétransmises lors de la prochaine télétransmission, à la caisse destinataire dans tous les cas.
   

Récapitulatif avec SCOR :

L'ordonnance en mode de sécurisation SESAM-VITALE, et l'ordonnance + la FDS SCOR en mode de sécurisation DEGRADE, sont les seuls documents obligatoires pour un dossier C2S. Il n'y a donc aucune spécificité C2S. Certains opticiens préfèrent envoyer le devis normalisé en plus, rien ne l'interdit non plus. A voir avec la caisse gérant le contrat C2S.

 

Les délais de télétransmission sont les mêmes que pour un dossier non C2S : 8 jours ouvrés si vous faites le tiers-payant, 3 jours si vous ne le faites pas.

 

Plus d'info sur la C2S, les organismes gestionnaires, les prestations remboursées :
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/choix_oc.php
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/prise_en_charge_lunettes.php
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/protheses_auditives.php