Le mode de sécurisation DEGRADE permet de télétransmettre une facture alors que l'assuré n'a pas présenté sa carte Vitale.
Les informations d'exonération ne sont alors connues que si ADR peut être appelé, sinon vous n'avez pas accès au taux de remboursement de l'assuré.
L'attestation de droits papier doit être théoriquement présentée.
Si vous avez activé l'option SCOR, la Feuille de soin numérisée doit être jointe à la FSE lors de la télétransmission, en plus de l'ordonnance numérisée, sinon l'envoi de tous les papiers habituels est obligatoire, à l'organisme destinataire.
Données à remplir dans la fiche client :
Si ADR ne peut être appelé temporairement (serveurs de l'Assurance Maladie en maintenance) ou ponctuellement pour un client (erreur qui ne se produit que pour l'assuré en cours), les informations obligatoires à saisir sont :
- NIR
- date de naissance
- n° d'affiliation, composé du code régime + code caisse + code centre
Dans le dossier :
- "Pièce justificative AMO" : Mettre que le patient vous a présenté son attestation papier ou Pas de justificatif. Cela n'a pas d'importance.
"Le patient a présenté sa carte vitale" n'est pas possible en DEGRADE.
- "Libellé taux exo" : vérifier sur l'attestation papier ou sur votre compte ameli.fr s'il y a une exonération ou pas.
Si non, prendre la première valeur de la liste "pas d'exo",
Si oui, choisir en fonction du libellé inscrit sur l'attestation papier ou de la situation visible.
Exemple pour une assurée enceinte. Lui demander son mois de grossesse. Au bout de 6 mois et jusqu'à l'accouchement, un taux à 100% est applicable.
- Indiquer la nature d'assurance "Maternité" : la date de début de grossesse sera demandée (avant la naissance), sinon la date d'accouchement.
- Indiquer le libellé taux exo "100% Maternité" (s'il n'y a pas d'autre exonération en plus)
Voir aussi : Libellé taux exo en mode dégradé quand il y a une exonération (SESAM-Vitale)
- Cochez la case "TP AMO" si vous faites le tiers-payant sur la part obligatoire. Laisser décoché sinon.
- A la création du dossier vous devez Vérifier les droits afin d'avoir les montants de prise en charge de la Sécurité Sociale qui s'affichent et permettent d'avoir un devis normalisé conforme.
Le taux de remboursement sera également transmis à la mutuelle si vous faites la demande de prise en charge via l'OPTOAMC.
- A la livraison, il faut cliquer sur "Sécuriser le dossier" puis :
- Mode SCOR : ajouter la Feuille de soin SCOR depuis l'onglet "Documents", en plus de l'ordonnance
- Mode non SCOR : imprimer la feuille de soin Sesam-Vitale, qui portera la mention "Télétransmission dégradé", ainsi que le "Récapitulatif FSE sur ordonnance" à imprimer au dos de l'ordonnance.
Si vous télétransmettez la part AMC également, 2 possibilités :
- Les informations de la part complémentaire étaient en carte Vitale et ont été enregistrées dans Ivoirnet lors d'une première visite :
La valeur "Le patient ne présente aucun justificatif" permet de reprendre les informations enregistrées dans Ivoirnet et vous évite de ressaisir les informations AMC. Vous aurez juste, si vous avez un accord de PEC, le numéro de PEC à ajouter.
- Les informations de la part complémentaire sont à reprendre sur la carte mutuelle papier
La valeur "Le PS a vérifié les droits sur un autre support que la carte vitale..." est nécessaire afin de pouvoir saisir les informations de l'onglet AMC.
Pour plus d'information sur la saisie de l'onglet AMC, voir Créer un dossier en facturation ou tiers-payant AMC en Sesam-Vitale
Vous devrez faire la télétransmission sous 48h et envoyer tous les papiers, comme vous le faisiez avant le passage en SESAM-Vitale, à la caisse destinataire.
Si vous avez fait le tiers-payant, vous pouvez recevoir, normalement, un état lot "Acquitté" avant de recevoir un "RSP".
Voir aussi :
Mode dégradé : sélection du régime Alsace Moselle en SESAM-Vitale
Créer un dossier en facturation ou tiers-payant AMC en Sesam-Vitale
Conditions d'envoi des justificatifs papier en SESAM-Vitale sans SCOR
Télétransmission en Sesam-Vitale
